Solomon, , Andrew: Saturns Schatten. Die dunklen Seiten der Depression. S.Fischer Verlag, Frankfurt/Main 2001, 575 Seiten, 48,70 Mark/24,90 Euro

Amerikanische Autoren trainieren die Fähigkeit, Bestseller zu schreiben. Sie schauen sich an, wie jene Bücher gestrickt sind, die den Pulitzer-Preis erhielten, und versuchen, die Masche zu kopieren. Der Leser merkt die gewollte Absicht und ist verstimmt. Die Tendenz von US-Autoren, mit dicken Wälzern ihren Lesern eine Botschaft einzuhämmern, stieß schon bei "Wenn Frauen zu sehr lieben" von Robin Norwood ab. Jetzt also eine ziegelsteinschwere Schwarte eines egomanischen Millionärssöhnchen aus den USA, der uns aus eigenem Erleben heraus Neues zur Depression erzählen will?

Und dann das Erstaunen: Den Depressionen und ihren Zusammenbrüchen, dem komplizierten Zusammenspiel von Psyche und Bios, der Sucht im Zusammenhang mit Depressionen, dem Thema Selbstmord von Depressiven, der Gesundheitspolitik - all dem gibt Andrew Solomon beredt Ausdruck. So präzise er schreibt, er betont immer wieder, dass es keine allgemeingültigen Antworten zur Depression gibt, weder was Depression ist, noch wie sie am besten behandelt werden kann. Zu schillernd und zu wenig fassbar ist dieses Krankheitsbild, unter dem so viele Menschen leiden. Das ungeheuer breite Spektrum menschlicher Verhaltensmöglichkeiten ist nicht in eine Formel zu fassen. Vieles ist gerade bei der Depression einzigartig und individuell.

Ausgezeichnet übersetzt von Hans Günter Holl und Carl Freytag entfaltet Solomon in zwölf Kapiteln wortmächtig das gesamte Panorama der Depression, wobei keine Fußnoten den Lesefluss stören. Anmerkungen und Quellenhinweise wurden an den Schluss verbannt. Der fast schon in unheimlicher Weise abgeklärte Text wendet sich verdienstvoller Weise auch der Armut zu, denn Armut und Depressionen hängen eng zusammen, was in den allermeisten medizinischen Büchern kaum je eine Erwähnung findet, weil fast unerforscht. Dabei ist die Quote der Depressionen unter Armen die höchste unter allen Bevölkerungsgruppen. Diese Patientengruppe erfordert, dass man als Therapeut aktiv auf sie zugeht (S.342ff).

Bleierne Schwere, Appetitlosigkeit, überbordende Furcht und Angst, starke Reizbarkeit, sprunghafte Aggressivität, fast vollständiges Desinteresse an sich und anderen - Depression sind für den, der sie nicht kennt, ein nahezu unvorstellbarer Zustand, der sich nur durch eine Reihe von Metaphern umschreiben lässt. Solomon spricht von einer Kletterpflanze, die einen Baum langsam aber sicher erwürgt.

Man fragt sich, wie ein Mensch, der unter drei starken Schüben litt, derart wortmächtig, aber auch forschend-distanziert über Depressionen schreiben kann. Die Antwort liegt vermutlich in Solomons Person und Charakter. Er genießt es im Rampenlicht zu stehen, er neigt zur Theatralik und bemerkt an sich melodramatische Charakterzüge sowie die Fähigkeit, unter dramatischen Umständen cool zu bleiben. Statt authentisch zu sein gibt er sich ironisch mit Anflügen von Galgenhumor. Er war gierig nach immer neuen Erfahrungen, er nahm mit, was er bekommen konnten, auch sexuell mit beiderlei Geschlechtern und auch was harte Drogen angeht; er betrug sich ungeheuer leichtsinnig und suchte gefährliche Situationen auf, sodass man von parasuizidalem Verhalten sprechen könnte. Er probte das Fallschirmspringen und es brachte ihm unermessliche Freude über seine Kühnheit. Zumindest von außen gesehen führte er ein perfektes, verwöhntes Leben; finanziell kann er sich alles leisten. Nach außen trägt er ein dickes Fell, das kaum echte Gefühle durchlässt. Und wenn, dann kommen Überheblichkeit und Aggressivität zum Vorschein.

Das sind Selbstbeschreibungen, doch hat man als Leser kaum den Eindruck, dass er sich seiner zugrundeliegenden narzisstischen Charakterstruktur  bewußt ist. Der Selbstmord seiner Mutter ist die große Katastrophe seines Lebens. Sie brachte sich am Ende einer schweren Krebserkrankung mit Hilfe von Medikamenten im Kreise Ihrer Familie um. Auch diese Szene ist äußerst beherrscht und theatralisch (S.270). Mir selbst ist Solomon reichlich unsympathisch; das Umschlagbild zeigt einen lauernd-kühlen Bubi, mit dem ich mich auf einer Party nicht länger als fünf Minuten unterhalten möchte.

Er machte eine Psychotherapie und datierte den Ausbruch der Depressionen immer neu: nach jener Trennung, nach dem Tod der Mutter, nach dem Scheitern einer Beziehung, in der Pubertät, bei der Geburt. Keine Zeit und kein Zustand, der nicht irgendwie mit dem Ausbruch der Depression zu tun haben könnte. Seine Analytikerin ermunterte ihn auf Grund etwas altmodischer Ideen zum Verzicht auf Arzneimittel. Aber vielleicht auch wahrte er ihr gegenüber etwas zu sehr den Schein der Normalität. Später klagte er jene Zyniker an, die leidende Patienten vor prinzipiell wirksamen, oft sogar lebensrettenden Mitteln warnen. (82) Es stimmt, dass sich Psychopharmaka bei einigen langsam erschöpfen. Bei manchen sind alle verfügbaren Optionen irgendwann aufgezehrt.

Der unentschiedene Streit: Psychotherapie versus Pharmakologie

Während traditionelle Psychotherapeuten die Depression als festen Bestandteil der Charakterstruktur ansehen und diese folglich aufzubrechen versuchen, betrachten hartgesottene Psychopharmakologen die Krankheiten als ein durch endokrinologische Faktoren bestimmtes Ungleichgewicht, dass sich ungeachtet der Gesamtpersönlichkeit beheben lässt. Der Konflikt zwischen Psychotherapie und Medikation hat moralische Ursachen und handfeste Konsequenzen. Wer annimmt, dass sich Probleme durch den therapeutischen Dialog beeinflussen lassen, appelliert an die Disziplin, um sie zu lösen. Sprechen die Probleme jedoch auf Chemikalien an, so könne man selbst gar nichts dafür und brauche daher auch keine Disziplin. "Faktisch sind Depressionen zwar in den seltensten Fällen schuldhaft verursacht, aber in den meisten durch Disziplin zu bessern", schreibt Solomon. "Wer sich selbst hilft, dem helfen auch Antidepressiva; doch wer sich zu stark unter Druck setzt, macht alles nur schlimmer, wobei stets ein gewisser Druck erforderlich ist, um sich wieder frei zu schaufeln. Medikation und Therapie können gleichermaßen notwendig sein, doch sollte man sich weder selbst beschuldigen noch bemitleiden." (100)

Um sich von psychischen Krankheiten zu erholen bedarf es der Pflege. Um sich vor momentanen Rückfällen zu schützen, sollte eine umsichtige, verantwortliche Medikation mit einer aufbauenden, der Einsicht dienenden Psychotherapie kombiniert werden (91). Dabei kann der Therapeut dem Patienten durch Hinweise zu Erkenntnissen verhelfen, die sein Verhalten beeinflussen und dadurch die Lebensqualität erhöhen (101). Man brauche den Therapeuten als eine Art Trainer, um bei der Stange zu bleiben. Depressionen sind eine Krankheit und keine Lebensentscheidung, also müsse der Therapeut darüber hinweghelfen. Sofern es sich um eine organische Krankheit handelt, muss die Kasse die Kosten übernehmen. Führt man Depression jedoch auf eine Charakterschwäche zurück, so wäre der Kranke gleichsam selbst schuld und könnte ebenso wenig Hilfe erwarten wie bei chronischer Dummheit (368).

Der Erfolg der Pharmakologie reduzierte den Stellenwert der persönlichen Verantwortung erheblich. Wenn Medikamente in kürzerer Zeit beweisbar deutlich mehr vermögen als eine Psychotherapie, ist nicht einzusehen, warum man an 50 Jahren alten moralischen Konzepten zur Depression festhalten sollte. Solomon wendet sich gegen eine Kritik an der Pharmaindustrie, sie schlage Kapital aus den Kranken. Seiner Erfahrung nach sind die Unternehmer sowohl Kapitalisten als auch Idealisten - zwar gewinnorientiert, aber auch voller Hoffnung, mit ihrer Arbeit den Menschen helfen und wichtige Entdeckungen fördern zu können, um bestimmte Krankheiten zurückzudrängen. (13) "Mir wird ganz schlecht", schreibt Solomon, "wenn ich nur daran denke, wo ich heute wäre, hätte die Pharma-Industrie nicht die Medikamente entwickelt, die mir das Leben gerettet haben." (398) Der Stimmungsaufheller "Prozac" konnte nur in der Pharmaindustrie erfunden werden. Angeblich nehmen heute 10 Prozent der erwachsenen Amerikaner dieses Mittel.

Manche Antidepressiva wirken wie Wunder, doch wegen der Nebenwirkungen sind sie alles andere als ein Vergnügen, und die Ergebnisse sind keineswegs zuverlässig. Das Gehirn hat mindestens 15 verschiedene Serotonin-Rezeptoren. Die derzeit verfügbaren Medikamente wirken einfach zu indirekt, als dass sie gezielt eingesetzt werden könnten. Der Mensch hat 12 Milliarden Neuronen und auf jedes kommen 1000 bis 10.000 Synapsen. Es so hinzubekommen, dass die Menschen sich immerzu wunderbar fühlen - davon ist man noch weit entfernt.

Medikation und Psychotherapie - sämtliche Variationen der beiden Grundthemen tauchen seit Hippokrates und Platon, also seit zweieinhalb Jahrtausenden, abwechselnd auf, wobei kluge und dumme Äußerungen dazu in schöner Regelmäßigkeit alternieren. Warum sollte diese endlose Haarspalterei, wo der Körper aufhört und der Geist anfängt, heute beendet sein? Vor 35 Jahren fasste Joseph Schildkraut alle vorliegenden Daten für das American Journal of Psychiatry zusammen und kam zu dem Schluss, dass Noradrenalin, Adrenalin und Dopamin das Gefühlsleben steuern. Die Monoaminooxidase-Hemmer verhindern das Zerfallen dieser Substanzen und erhöhen so ihr Vorkommen im Gehirn. Und Trizyklika bewirken das Gleiche, durch Hemmung der Wiederaufnahme in den Synapsen. Die Publikation der Thesen bedeuteten den endgültigen Bruch zwischen Psychoanalyse und Neurobiologie. Eine Synthese der beiden Vorstellungwelten hält derzeit kaum jemand für möglich. Eine vermittelnde Positionen nimmt den Standpunkt ein, dass man nicht wissen kann, wie die beiden Aspekte zusammenhängen. (339)

Ursache und Wirkung

Es ist inzwischen sehr viel darüber bekannt, was im Gehirn passiert, wenn der Mensch depressive Symptome zeigt. Dennoch ist unser Wissen über Ursache und Wirkung noch sehr gering. Die Funktionen der Neurotransmitter und der Synapsen verändern sich, der Stoffwechsel im Stirnhirn wird verlangsamt oder (seltener) beschleunigt, die Schilddrüse produziert mehr Hormone, in den Hirnregionen der Mandelkerne treten Funktionsstörungen auf, der Ausstoß des Melatonins verändert sich, die Körpertemperatur sinkt, der Kreislauf zwischen den Gehirnzentren wird unterbrochen, und verschiedene Gehirnlappen vermindert durchblutet. Welches sind Ursachen, welches Symptome und welches nur Begleiterscheinung der Depression? Sich mehrende Schübe wirken selbstverstärkend. Ihre erstes Einsetzen knüpft gewöhnlich an auslösende Ereignisse oder Tragödien an, sodass sie meist im Laufe der Zeit immer schlimmer und häufiger werden. Viele Therapeuten gehen nach wie vor falsche Wege. Wenn die Schübe schon automatisch einsetzen, welchen Sinn hat es dann noch, sich um den Stress zu kümmern, der sie ursprünglich auslöste? Dafür ist es irgendwann zu spät. Was einmal kaputt ist, lässt sich nur noch flicken, aber nicht mehr heilen (58). Depressiv zu sein ist natürlich auch Stress. Die Symptome der Depression machen selbst depressiv. Depressionen machen einsam und Einsamkeit macht depressiv. Eine teuflische Spirale.

Verursachen Depressionen einen schlechten Schlaf, oder machen Schlafdefizite auch depressiv? Werden Männer mit Potenzproblemen depressiv oder ist eine Folge von Depressionen die Unlust an der Sexualität? Einige Depressive erkranken später an Anorexie. Da Unterernährung depressive Symptome auslöst, weiß man nicht genau, was Ursache und was Wirkung ist. Jüdische Männer haben eine höhere Depressionsquote als nichtjüdische. Altersdepressive sind chronisch untertherapiert, weitergehend deshalb, weil unserer Gesellschaft das Alter als etwas wahrhaft Deprimierendes betrachtet. Achtzig Prozent der Grönländer sollen mit Depressionen zu kämpfen haben. Aus genetischen Ursachen oder wegen der langen Dunkelheit im Winter? Depressionen und Drogenmissbrauch hängen wie in einem Kreislauf zusammen: Depressive versuchen, sich mit Rauschmitteln selbst zu helfen, und deren Konsum wiederum kann auf Grund seiner schädlichen, zerrüttenden Wirkung depressiv machen. (216) Drogenmissbrauch und Depression kann eine Ursache, eine Folge, ein Verstärker, eine Begleiterscheinung oder ein Parallelsymptome sein (220).

"Machen wir keine Umschweife. Letzten Endes kennen wir weder die Ursachen der Depressionen noch ihre Grundlagen, wissen auch nicht einmal, warum bestimmte Therapien dagegen helfen, wie sie den evolutionären Selektionsprozess überstehen konnte, warum jener sie bekommt, während dieser völlig unberührt davon bleibt, und schließlich, welche Rolle der Wille in diesem Zusammenhang spielt." (30)

Psychotherapie

Die Alternative "Medikation oder Psychotherapie" jedenfalls hält er für "einfach lächerlich" (102), obwohl seine Erfahrung mit Psychotherapeuten nicht gerade positiv sind. Die Bizarrheit mancher Therapeuten ist ein noch unaufgearbeitetes Kapitel in der verborgenen Geschichte der Psychotherapie. Therapeut und Patient, so viel ist sicher, müssen einander vertrauen und dieser muss davon überzeugt sein, dass jener sein Handwerk versteht und ihm helfen kann. Der Patient sollte lernen, die Depression als eine überhand nehmende äußere Beeinträchtigung zu verstehen. Man klärt die verschiedenen Symptome ab und benennt sie. Der Kranke fügt sich in seine Rolle und plant den Verlauf der Besserung; er erstellt ein Verzeichnis seiner gegenwärtigen Beziehungen und definiert gemeinsam mit dem Therapeuten, was er von den jeweiligen Personen erwartet und bekommt. Dieser hilft ihm auch, die geeigneten Strategien zu ersinnen, um das Gewünschte zu erhalten.

Solomon erarbeitete mit seinem Therapeuten den Gram, die Rollenkonflikte mit Freunden und Verwandten (zum Beispiel, was jeder gibt und erwartet), ferner belastende private und berufliche Umbruchphasen (wie etwa Scheidung oder Verlust des Arbeitsplatzes) und Einsamkeit. Anschließend legten beide klare umrissene erreichbare Ziele fest und kamen überein, wie lange sie daran arbeiten wollen. Diese Therapieform sorgt für wohlgeordnete, überschaubare Lebensstrukturen. Er bevorzugt dabei Bergsteigermetaphern: wir planen den Aufstieg, sind im Basislager und denken darüber nach, was wir an Gepäck brauchen und wie eine Seilschaft zusammengestellt werden kann. Sollte man aufbrechen oder vielleicht noch etwas warten? Man umkreist den Berg und sucht den einfachsten und besten Aufstiegsweg. (185)

"Das Entsetzliche an der Depression und insbesondere an ihrer Angst und Panik ist, dass der Wille nichts dagegen vermag: Gefühle kommen absolut grundlos auf." (244) Psychologen haben gleichwohl nicht unrecht, wenn sie sagen, das beste Bollwerk gegen Depressionen sei Willensstärke. Um nicht in den gefühllosen Strudel des Nihilismus gezogen zu werden, bedarf es eines guten, individuell abgestimmten Medikamentencocktails, therapeutischer Begleitung und eines Willens, sich aus dem Sumpf befreien zu wollen. Viele Depressive haben einen zähen Lebenswillen, der therapeutisch gelenkt und gesteigert werden kann. Man kann sich nicht aussuchen, ob man depressiv wird. Man kann sich nicht aussuchen, wann man es wird von wann es einem wieder besser geht, aber es gibt eine Art Wahl, was man mit der Depression anfängt, insbesondere, wenn man auf dem Weg der Genesung ist (443).

Solomon probierte auch so genannte Alternativverfahren aus, u. a. EMDR, die Desensibilisierung und Wiederverarbeitung durch Augenbewegung. "Es ist ein machtvolles, sehr empfehlenswertes Verfahren." (142) Abenteuerurlaub in der Wildnis und Fallschirmspringen empfand er als eine Selbstoffenbarung und Erweiterung der eigenen Grenzen. Er probierte New-Age-Angebote aus, die er im Grunde abgelehnt, doch merkte er, dass die Einbindung des Mysteriösen in geregelte Abläufen eine enorme Kraft entfalten. Er berichtet über seine Erlebnisse mit Menschen in Kambodscha, Senegal und Grönland, um über den Tellerrand der westlich-industrialisierten Welt zu schauen. Depressionen seien nicht die ureigene Domäne der modernen westlichen Mittelschichten. Wir hätten keinen besonderen Anspruch auf diese Krankheit. Jedes Zeitalter erfordert neue psychologische Theorien. Was für die Menschen im späteren 19. Jahrhundert und zu Beginn des 20. Jahrhunderts in Wien und London gestimmt haben mag, muss nicht unbedingt für die Menschen in der Mitte des 20. Jahrhunderts zutreffen und vielleicht überhaupt nie für die Menschen in Peking.

Was ist Depression?

Vielleicht beschreibt man Depressionen am besten als einen Kummer, der uns unfreiwillig befällt und sich dann verselbständigt. Wenn Gram eine den Umständen angemessene Melancholie wäre, so wäre Depression ein völlig maßloser Gram. Eine Depression als Krankheit ist die übersteigerte Formen von etwas ganz Alltäglichem, nicht etwas völlig Exotisches. Eine Depression ist bei jedem anders ausgeprägt. Depressionen können mit oder ohne Auslöser auftreten, können die gesamte Familie betreffen oder auch nicht, sie können bei eineiigen Zwillingen parallel auftreten oder auch nicht, sie können lebenslang dauern oder spontan wieder aufhören. Einige Depressive sind unter ungünstigsten Umständen aufgewachsen, andere nicht. Einige reagieren auf ein bestimmtes Antidepressivum, andere nicht. Einige reagieren überhaupt nicht auf Medikamente, dafür aber auf Elektroschocks, und einige reagieren selbst darauf nicht (404). "Depression" ist etwas so allgemeines wie "Husten", der auch alles Mögliche bezeichnet - Husten, der auf Antibiotika anspricht (Tbc), Husten bei Änderung der Luftfeuchtigkeit (Emphysem), neurotischer Husten oder Husten bei Lungenkrebs (405). Jede Form bedarf anderer Behandlung, weil er auf anderen Ursachen beruht.

Es lässt sich nicht übersehen: Dieses Buch wurde mit einem gehörigen Geldvorschuss geschrieben, um Aufsehen zu erregen und um bekannt zu werden. Die Außergewöhnlichkeit der Depression generierte ein außergewöhnlich gutes Buch. Es ist überaus lesenswert und von hohem Nutzen nicht nur Depressive und ihre Angehörigen. Ungewöhnlich ist die Mischung aus Historie, Sozialanalyse, Anthropologie und eigener Erfahrung, zurückhaltend ergänzt durch Geschichten von Leidensgenossen. Das Werk ist ebenso gründlich wie feinspürig. Andrew Solomon verschafft dem Leser einen erstaunlichen und mitreißenden Einblick in eine dunkle Seite der Seele. Die tiefe Kenntnis des Leids wird zur Grundlage der Begeisterung für die Freude.

Gerald Mackenthun
Berlin, Oktober 2001

Saturns Schatten.
Die dunklen Welten der Depression